Tutta la terapia chirurgica dello strabismo e’ riconducibile alla possibilità di modificare la forza di un muscolo modificando la sua lunghezza o la sua inserzione alla sclera .
In riferimento alla lunghezza: se allunghiamo un muscolo ne diminuiamo la forza; se lo accorciamo ne aumentiamo la forza.
In riferimento all’inserzione: se spostiamo in avanti (verso il limbus) l’inserzione di un muscolo ne aumentiamo la forza; se la spostiamo indietro (verso l’equatore) ne diminuiamo la forza.
Per rinforzare l’azione di un muscolo possiamo anche combinare l’accorciamento e l’avanzamento, così come per indebolirlo possiamo combinare l’allungamento e la retrocessione

Per ogni deficit di azione di un muscolo abbiamo tre opzioni:

  •  Rinforzare il muscolo deficitario
  •  Indebolire il suo antagonista omolaterale
  •  Indebolire il suo sinergista controlaterale

La scelta di quale delle delle tre opzioni preferire, non e’ lasciata, come qualcuno può pensare, al libero arbitrio, ma e’ da riferire all’entità’ e alla localizzazione spaziale dell’angolo di deviazione.
Per quanto detto sopra si comprende bene come il successo di un intervento chirurgico nello strabismo sia legato non solo alla corretta esecuzione della tecnica, ma anche e soprattutto ad una razionale programmazione.
In particolare dovranno essere sempre oggetto di valutazione accurata:

  •  La quantificazione dell’angolo di deviazione per lontano e per vicino;
  •  La fissazione
  •  Lo stato rifrattivo
  •  La presenza di fenomeni restrittivi
  •  La valutazione dello stato sensoriale

Un altro intento basilare nella chirurgia dello strabismo e’ quello di ottenere la migliore concomitanza possibile post-operatoria anche nelle posizioni secondarie e terziarie di sguardo; ciò sarà tanto più possibile , quanto non si eccederà nell’indebolire o rinforzare un solo muscolo, ma al contrario, si preferirà distribuire la chirurgia su più muscoli, evitando interventi cosiddetti sopramassimali.
Una notazione merita anche il rispetto , nell’azione chirurgica, del cosiddetto arco di contatto; in particolare, tanto più la nuova inserzione sclerale del muscolo si allontanerà dall’inserzione originale, tanto più sarà modificato l’arco di contatto (le recessioni sopramassimali possono in tal senso modificare significativamente l’arco di contatto).

Interventi di indebolimento muscolare
La recessione o retrocessione e’ l’intervento più praticato tra quelli che indeboliscono un muscolo.
La recessione con ansa trova indicazione negli interventi sopramassimali (nistagmo con posizione di blocco) e sul retto superiore nella correzione della DVD.
La miotonia marginale e’ da preferire come reintervento, non come prima scelta.
L’allungamento muscolare (con fascia lata, con dura madre liofilizzata o con altri materiali) garantisce il miglior rispetto dell’arco di contatto.
La disinserzione , la miotomia e la miectomia hanno limitate indicazioni (obliquo inferiore) per la imprevedibilità del dosaggio.
Una menzione a parte merita l’ intervento di miopessia retroequatoriale che negli intenti dovrebbe indebolire il muscolo solo nel suo campo di azione, ma che ha enormi limiti riguardo all’evenienza, peraltro non rara, di dover reintervenire sullo stesso muscolo.

Interventi di rafforzamento muscolare
La resezione e’ quello più praticato tra quelli che rinforzano
un muscolo.
La duplicatura e’ l’intervento di rafforzamento di elezione dell’obliquo superiore.
Gli interventi di supplenza muscolare garantiscono buoni risultati, ma bisogna sottolineare che hanno indicazione limitata esclusivamente ai casi di deficit completo del muscolo.
Sia per gli interventi di indebolimento che di rafforzamento muscolare su tutti i muscoli retti e’ possibile utilizzare suture regolabili .

Questa tecnica risulta particolarmente utile nei reinterventi, o , comunque in tutti i casi in cui i parametri di tensione- lunghezza del muscolo risultino particolarmente compromessi; nella personale esperienza, su oltre mille interventi eseguiti, l’assenza di complicanze intera e post-operatorie, ci ha convinto ad usare suture aggiustabili routinariamente in tutti i pazienti adulti.

Nella maggioranza dei casi l’intervento di strabismo viene eseguito in anestesia generale.
L’impiego di una anestesia locale e’ giustificato, nella nostra esperienza, solo nei casi in cui le condizioni generali del paziente controinchino l’impiego dell’anestesia generale o vi siano elevati livelli sierici di creatinfosfochinasi (rischio di ipertermia maligna!!!!); riguardo alla possibilità di eseguire una regolazione intraoperatoria sui muscoli operati impiegando soltanto anestesia di superficie, nella personale esperienza, cio’ e’ attuabile solo su di un ristrettissimo gruppo di pazienti estremamente collaboranti e con una perfetta sinergia con l’anestesista, in particolare nella fase di uncinamento del muscolo, che rappresenta la fase più algogena dell’intervento; inoltre con questa tecnica risultano molto discutibili e criticabili le valutazioni semeiologiche eseguite sul lettino operatorio, in quanto non corrispondenti ai criteri generali di valutazione motoria e sensoriale.

L’esito di un intervento chirurgico di strabismo potrà essere:

  •  correzione completa
  •  ipocorrezione
  •  ipercorrezione

Nel caso di correzione completa dell’angolo di strabismo sarà opportuno attendere alcune settimane prima di sciogliere la prognosi sul successo dell’intervento eseguito; nella personale esperienza, in particolare dopo certi interventi di indebolimento muscolare (come la recessione associata del muscolo e della congiuntiva), si può assistere a variazioni talvolta significative nel primo periodo post-operatorio.
Cio’ vale naturalmente anche per modeste ipocorrezioni che possono ridursi ulteriormente nelle settimane dopo l’intervento; per quelle maggiori si può programmare un’ ulteriore azione chirurgica non prima di tre mesi .
Anche in presenza di una ipercorrezione sarà opportuno non intervenire prima di tre mesi, tranne che non venga evidenziata una marcata resistenza passiva per rinforzo eccessivo di un muscolo (traction test) o l’assenza di forza per scivolamento o disinserzione del muscolo operato (force generation test).

La perdita del muscolo, insieme alla perforazione sclerale, rappresenta una delle complicanze piu’ temibili della chirurgia dello strabismo.
La perdita del muscolo può avvenire sia intraoperatoriamente (attenzione ai muscoli fibrotici!!!!!) per incongrua tecnica, sia post-operatoriamente per non corretta sutura del muscolo alla sclera: in ogni caso bisognerà cercare subito di recuperare il muscolo, cosa peraltro non sempre agevole e non sempre coronata da successo.

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