Il modo migliore per esaminare il paziente strabico è, al primo approccio, …non fare nulla, ….semplicemente osservare.

Da questa osservazione potremo trarre una gran quantità di informazioni in quanto in questo modo non introdurremo nessun “artificio dissociante” e avremo modo di esaminare il comportamento dello strabismo nell’ambiente.

In questa fase sarà di notevole importanza valutare la posizione del capo.

A torto solitamente la posizione anomala del capo viene enfatizzata soltanto  in alcune forme di strabismo (ad es. nella paralisi dell’obliquo superiore) mentre a ragione va affermato che una posizione anomala del capo, di maggiore o minore entità, e’ presente in tutte le alterazioni della motilità oculare e quindi in tutti  i tipi di strabismo.

Un altro elemento che valuteremo con la semplice osservazione e’ il tipo di fissazione, la preferenza, la alternanza o la non alternanza, e le variazione indotte sull’angolo di deviazione dalla fissazione .

Molti strabismi infatti modificano le proprie caratteristiche a seconda che il paziente fissi con l’occhio destro o con l’occhio sinistro.

E.E.I. : la fissazione e’ tenuta dall’occhio sinistro: viene evidenziata la componente verticale

E.E.I. : la fissazione e’ tenuta dall’occhio destro; viene evidenziata la componente orizzontale

Fissazione tenuta dall’OD: strabismo divergente con ipotropia OS

Fissazione tenuta dall’OS: strabismo divergente con ipertrofia di OD

Negli strabismi ad insorgenza precoce la valutazione della fissazione fornisce anche informazioni utili per valutare i risultati di una terapia antiambliopica; il passaggio da una monofissazione ad una alternanza e’ indicativo di una risposta favorevole al trattamento antiambliopico e ciò condiziona i tempi di programmazione della chirurgia.

Lo studio dell’occhio  fissante e’ altresì importante non solo, come detto prima, per i tempi della chirurgia, ma anche per i modi della chirurgia; ad es. non vi sarà indicazione chirurgica per una DVD presente esclusivamente sull’occhio fissante; e ancora ad es. nel nistagmo con blocco in lateroversione l’intervento viene eseguito sui due antagonisti dell’occhio fissante.

Il momento fondamentale, irrinunciabile, peculiare  nell’esame del paziente strabico e’ la quantificazione dell’angolo di deviazione nelle nove posizioni di sguardo, eseguito facendo fissare al paziente un target prima a distanza e poi da vicino, previa correzione di ogni possibile vizio refrattivo presente.

E’ da questa valutazione che l’esaminatore ottiene le informazioni sui muscoli deficitari e sui muscoli iperfunzionanti ed e’ su questa che formula il piano terapeutico.

Valga come esempio a questo proposito il comportamento da tenere di fronte ad una ipofunzione dell’obliquo superiore: la scelta chirurgica tra rafforzamento del muscolo deficitario (obliquo superiore), indebolimento del suo antagonista (obliquo inferiore) o indebolimento del sinergista controlaterale (retto inferiore) o la combinazione delle tre opzioni, non viene decisa in base alla “simpatia” del chirurgo per un muscolo piuttosto che per un altro, ma in base alla quantificazione dell’angolo nel campo di azione di ciascun muscolo

 

I quesiti che costantemente vengono posti all’oftalmologo sono sostanzialmente tre:

  • Se operare
  • Quando operare
  • Come operare

Riguardo al primo quesito l’indicazione alla chirurgia deriva dalla dimostrabile inadeguatezza di qualsiasi presidio non chirurgico per la correzione completa di una determinata deviazione.

Riguardo al secondo quesito il momento dell’intervento chirurgico coincide con la completa acquisizione da parte dell’esaminatore di tutti gli aspetti motori e sensoriali dello strabismo in esame.

Riguardo al come operare non esiste altra branca dell’oftalmologia in cui si possa riscontrare una simile difformità di comportamenti chirurgici di fronte alla stessa patologia.

Da cosa deriva questa difformità di comportamenti?

La chirurgia  dello strabismo va per questo motivo considerata una chirurgia empirica?

Per certi aspetti sicuramente si, in ragione del fatto che, se consultiamo qualsiasi testo di chirurgia dello strabismo, per il medesimo quadro clinico, possiamo trovare, da parte dei diversi autori, indicazioni non coincidenti.

Ne’ in tal senso può essere completamente soddisfacente la spiegazione  che la chirurgia dello strabismo e’ una chirurgia che interviene sulla manifestazione clinica e non sulla causa della patologia: infatti nella maggior parte dei casi la pianificazione del programma chirurgico e’ in relazione alle leggi della neurofisiologia della motilità oculare , in particolare della legge dell’innervazione reciproca di Sherrington e della corrispondenza motoria di Hering.

Sicuramente i fattori che condizionano la scelta chirurgica sono molteplici, in particolare l’ entità dell’angolo di deviazione , la maggiore o minore concomitanza dello strabismo, la preferenza di fissazione dei due occhi, l’associazione di componenti orizzontali e verticali, lo stato refrattivo del paziente.

 

A questo proposito va affermato con decisione che l’oculista che si occupa di un paziente strabico e’ opportuno che segua in prima persona quel paziente durante tutto l’iter semeiologico, dall’anamnesi, alla refrazione, all’esame obbiettivo del segmento anteriore e del fundus, ed anche e, soprattutto, dello stato motorio e sensoriale, evitando di delegare ad altri alcuni passaggi come la quantificazione dell’angolo di deviazione, come purtroppo accade ancora spesso in molti studi medici

Abbiamo prima accennato alla necessità di effettuare la misurazione dell’angolo di strabismo previa correzione di ogni vizio refrattivo presente;

ciò introduce un altro importante problema che e’ quello della relazione tra stato refrattivo e strabismo.

Pertanto, di fronte ad un paziente che presenta uno strabismo, di qualsiasi tipo e a qualsiasi età, deve essere verificata la presenza di una ametropia  mediante cicloplegia.

E se e’ vero che i rapporti più stretti tra ametropia e strabismo si evidenziano nella esotropia accomodativa refrattiva pura,nell’esotropia parzialmente accomodativa e nell’esotropia accomodativa non refrattiva,

e’ ugualmente vero che anche le exodeviazioni e le deviazioni verticali possono essere condizionate dalla presenza di ametropie.

Spesso infatti la correzione adeguata di qualsiasi ametropia (ipermetropia, miopia o astigmatismo)  condiziona quale dei due occhi prende la fissazione e ciò, per quanto detto sopra circa la fissazione, può indurre variazioni significative sulle caratteristiche dello strabismo e quindi sui modi e sui tempi del trattamento.

Se e’ fondamentale verificare la presenza di una ametropia e correggerla adeguatamente, e’ ugualmente importante  non “accanirsi” ad ogni costo in una ricerca di una ametropia inesistente, e ritenere che la maggior parte degli strabismi possa essere corretto con occhiali, come purtroppo accade in certi ambulatori di ortottica.

Oltre alla quantificazione dell’angolo, sarà importante annotare ogni limitazione nei differenti campi di sguardo: quando presenti, queste limitazioni saranno sintomatiche di sindromi restrittive (vedi s. restrittive) e ciò potrà essere confermato da un altro test fondamentale quale e’ il test delle duzioni passive che va sempre eseguito non solo prima dell’intervento, ma anche durante l’intervento e al termine dello stesso, per verificare che l’azione chirurgica abbia eliminato ogni residuo fenomeno restrittivo.

Per quanto riguarda la valutazione dello stato sensoriale,  oltre che evidenziare  la presenza di soppressione o di corrispondenza retinica anomala, i tests proposti hanno anche un riscontro  applicativo (ad es. la barra dei filtri rossi di Bagolini  può fornirci informazioni utili per giudicare circa la profondità di uno scotoma da soppressione e quindi la possibilità che si manifesti una diplopia dopo trattamento antiambliopico; e ancora ad es. la valutazione dell’ampiezza fusionale e’ prognosticamente utile per giudicare la capacità di compenso spontaneo per una residua deviazione post chirurgica).

Discriminante non trascurabile per molti di questi tests e’ la cooperazione richiesta al paziente durante l’esecuzione degli stessi: alcuni di essi danno risposte attendibili anche in piccoli pazienti ( come  il test delle quattro diottrie di Irvine  sulla fusione motoria), altri, come i vetri striati di Bagolini, pur essendo estremamente informativi su molti aspetti della visione binoculare, non sono utilizzabili su pazienti non collaboranti.

Da ciò deriva che e’ inutile sottoporre il paziente routinariamente e  indiscriminatamente ad una batteria di tests, ma questi vanno scelti in rapporto all’ età , al tipo di strabismo, ma soprattutto in base a  risposte mirate che chiediamo al test,  come  verifica al nostro programma diagnostico e terapeutico.

In altre parole non possiamo pretendere che il test ci fornisca la diagnosi, ma piuttosto che la confermi e la completi.

Un problema molto sentito dal  paziente e talvolta oggetto di ” timor panico” da parte di alcuni oculisti non particolarmente esperti di strabismo, riguarda la gestione della diplopia, sia quando preesistente all’intervento, sia di possibile insorgenza post-operatoria.

Va detto anzitutto che la diplopia e’ prerogativa dello strabismo dell’adulto, mentre nel bambino l’unica situazione che può dar luogo a diplopia può essere legata ad una soppressione scarsa in un occhio ambliopico trattato con terapia occlusiva.

Anche nell’adulto la maggiore frequenza di diplopia post chirurgica e’ correlata  all’ambliopia di uno dei due occhi e al deficit dei meccanismi fusionali.

Riguardo le possibilità di correggere chirurgicamente  la diplopia in uno strabismo paralitico,  l’uso di suture regolabili permette di ottenere il miglior risultato in un solo tempo chirurgico, anche se il risultato solitamente e’ ottenibile in posizione primaria e in un range di 15 – 20 gradi.

Nelle diplopie insorte spontaneamente, prima di qualsiasi indicazione chirurgica, e’ opportuno verificare, preliminarmente, ogni variazione refrattiva sopraggiunta, che può aver indotto diplopia con meccanismi  diversi, ad es. mediante variazioni dell’angolo di deviazione o spostamento della fissazione dall’occhio migliore a quello ambliopico.

Riteniamo quindi sempre indispensabile, di fronte al problema diplopia, verificare:

  • Le modificazioni dello stato refrattivo di entrambi gli occhi
  • L’ integrità dei meccanismi fusionali
  • L’ entità dell’ ambliopia , se presente
  • La densità dello scotoma di soppressione (barra dei filtri rossi di Bagolini)

Va osservato che l’ affidabilità’ di previsione dei tests per la diplopia post-operatoria non e’ mai assoluta, in quanto in questo contesto giocano un ruolo non trascurabile fattori psicologici che aiutano il paziente ad “ignorare o non ignorare”  la diplopia.

A completamento dell’approccio al paziente strabico, ma non certo ultima per importanza, e’ la valutazione prognostica di uno strabismo.

Quando si parla di prognosi dello strabismo si fa riferimento sia all’aspetto motorio che sensoriale; i casi in cui si possa parlare guarigione (di visione binoculare normale) sono limitate agli strabismi concomitanti insorti in età adulta di tipo normosensoriale sia convergenti che divergenti.

Negli altri casi il miglior risultato ottenibile sarà quello di un piccolo angolo residuo , fissazione alternante, corrispondenza retinica anomala,, assenza di stereopsi.

In alcuni casi, come ad es. nelle sindromi restrittive, nelle sindromi da co-contrazione, in certe forme di strabismo paralitico, nelle paralisi sopranucleari, il massimo risultato perseguibile potrà essere  l’allineamento in posizione primaria e la correzione parziale della posizione viziata compensatoria del capo.

Tutte queste problematiche devono essere sempre  oggetto di informazione per il paziente, nell’atto della programmazione terapeutica, per evitare false aspettative e talvolta contenziosi medico-legali da parte del paziente.

Molto importante sarà inoltre, in tutte le forme di strabismo, informare il paziente che il miglior risultato non sempre e’ ottenibile con un solo intervento chirurgico, ma talvolta con più interventi.

Il paziente potrà non ricordare un nostro errore diagnostico, ma certamente non dimenticherà un nostro errore nella formulazione della prognosi.

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