L’ ipofunzione dell’obliquo superiore puo’ essere congenita o acquisita, monolaterale o bilaterale,  spesso associata a deviazioni orizzontali e verticali che possono interferire e condizionare l’iter diagnostico e l’approccio terapeutico.

Nella personale esperienza i punti che devono essere oggetto di analisi sono:

  • La posizione viziata del capo
  • La deviazione in posizione primaria
  • Il segno di “elevazione in adduzione” in posizione secondaria
  • La quantificazione dell’angolo nelle nove posizioni di sguardo
  • La presenza di una ciclodeviazione

 

Riguardo alla posizione anomala del capo , a torto spesso enfatizzata in letteratura, va ricordato che non e’ prerogativa distintiva di questa patologia, ma costituisce segno comune a tutte le disfunzioni della motilità oculare.

A questo proposito merita una breve considerazione critica anche la positività dell’h.t.t. (head tilt test) i cui criteri di significatività sono presentati nella tabulazione a seguire

disfunzione degli obliqui

In altre parole l’h.t.t. e’ positivo quando la fissazione e’ tenuta dall’occhio sano ed e’negativo quando la fissazione e’ tenuta dall’occhio paretico.
L’h.t.t. e‘ condizionato altresì dalla deviazione orizzontale associata,
come riportato nella sottostante tab.

disfunzione degli obliqui

Oltre che associata a deviazioni  orizzontali l’ipofunzione dell’obliquo superiore (e l’ iperfunzione secondaria dell’obliquo inferiore) puo’ essere associata a deviazioni verticali, in particolare ad una deviazione verticale dissociata (d.v.d.), da cui va distinta nei casi in cui le due entitàsi manifestano separatamente (vedi tab. sottostante).

disfunzione degli obliqui

Entrambi i quadri clinici si manifestano con il segno di “elevazione in adduzione”, che quindi non identifica una diagnosi clinica (come alcuni erroneamente pensano)  ma soltanto un elemento semeiologico.

Un elemento diagnostico che merita, per esperienza personale, alcune riflessioni e’ il manifestarsi di una ciclodeviazione; una ciclodeviazione e’ sempre associata ad una disfunzione dei muscoli obliqui exciclodeviazione  =  ipofunzione dell’obliquo superiore; inciclodeviazione  =  ipofunzione dell’obliquo inferiore).

Le ciclodeviazioni possono essere evidenziate con metodi oggettivi e metodi soggettivi.

L’impiego del doppio vetro di Maddox e del sinottoforo forniscono una valutazione, ancorché soggettiva,ampiamente utilizzata nel determinare l’ entità’ della ciclodeviazione.

Senza dubbio più precisi e più affidabili risultano i tests obbiettivi, in particolare la fotografia del fondo oculare (che consente di apprezzare lo spostamento in senso orario-antiorario della foveola rispetto alla papilla ottica)

disfunzione degli obliqui

Spostamento in senso orario della foveola rispetto alla papilla ottica nell’occhio ciclodeviato (immagine a sinistra) rispetto all’occhio non ciclodeviato (a destra)

e la localizzazione perimetrica della macchia cieca che appare  ruotata in basso basso (exciclo) o in alto (in ciclo) nella rappresentazione grafica.

disfunzione degli obliqui

La localizzazione della papilla ottica corrisponde ai valori zero del grafico ed appare spostata in basso nell’occhio ciclodeviato (immagine a sinistra) rispetto all’occhio normale (immagine a destra)

Lo studio perimetrico monoculare della macchia cieca (metodica computerizzata personale) consente: di valutare la componente torsionale in entrambi gli occhi; di valutare l’azione dei muscoli cicloverticali indipendentemente dall’innervazione correlata alla legge di Hering.

disfunzione degli obliqui

A tal proposito va osservato che con i tests oggettivi l’occhio ciclodeviato e’ sempre l’occhio interessato, mentre con i tests soggettivi e’ sempre l’occhio non fissante.

Nell’iter diagnostico della ipofunzione dell’obliquo superiore il momento essenziale e realmente qualificante coincide con la quantificazione dell’angolo di deviazione nelle nove posizioni di sguardo; e’ su questa quantificazione che si basa uno degli studi più significativi della letteratura non soltanto sotto l’aspetto diagnostico, ma anche e soprattutto per le indicazioni chirurgiche (vedi tab. sottostanti)

disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui

Ipofunzione dell’obliquo superiore dell’OD Pre – op: ipertropia di OD in posizione primaria

disfunzione degli obliqui

Post- op:scomparsa dell’ipertropia di OD in posizione primaria

disfunzione degli obliqui

Pre – op: elevazione in adduzione di OD

disfunzione degli obliqui

Post – op: scomparsa dell’elevazione in adduzione di OD

disfunzione degli obliqui

Positività dell’h.t.t.: ipertropia di OD con testa inclinata sulla spalla destra

disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui

Post – op: negatività dell’h.t.t.

disfunzione degli obliqui

Ipertropia di OD nella campo di azione dell’obliquo superiore di OD

disfunzione degli obliqui

Scomparsa dell’ipertropia di OD nel campo di azione dell’obliquo superiore

disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui

Ipofunzione bilaterale dell’obliquo superiore: posizione viziata del capo, elevazione in adduzione bilateralmente, atteggiamento V

disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui

Ipofunzione bilaterale dell’obliquo superiore: posizione viziata del capo ed elevazione in adduzione bilateralmente

disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui

Ipofunzione dell’obliquo superiore di OD:elevazione in adduzione nel pre – op che si trasforma in deficit di elevazione in adduzione nell’immediato post – op (tucking del tendine dell’obliquo superiore di OD); nelle settimane successive la Brown secondaria tende sempre a risolversi spontaneamente)

Atteggiamenti alfabetici

Sono definiti tali quelle deviazioni in cui l’angolo orizzontale varia in relazione alle posizioni estreme di sguardo in alto e in basso; per poter parlare di sindromi alfabetiche tale variazione deve essere di almeno 20 diottrie prismatiche.

Nelle sindromi alfabetiche e’ sempre presente una disfunzione dei muscoli obliqui.

Pertanto la chirurgia sugli obliqui e’, per esperienza personale, scelta obbligata; una eventuale chirurgia sui muscoli orizzontali può essere eseguita contemporaneamente con suture regolabili nei pazienti adulti o in un tempo successivo nei pazienti in età pediatrica.

Gli atteggiamenti alfabetici più comuni sono  in A e in V (ma esistono anche in X e Y).

Costante in tutte le s. alfabetiche una posizione viziata del capo.

 

 

Atteggiamento A

E’ legato ad una iperfunzione bilaterale dell’obliquo superiore.

Caratteristico il segno di depressione in adduzione bilaterale

L’indicazione chirurgica e’ per una tenotomia intraguaina controllata (con “suture di pollo” dell’obliquo superiore)

disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui

Iperfunzione bilaterale dell’obliquo superiore

Atteggiamento V

E’ legato ad una iperfunzione bilaterale dell’obliquo inferiore Caratteristico il segno di elevazione in adduzione bilaterale.
L’indicazione chirurgica e’ per una tenotomia o per una recessione bilaterale dell’obliquo inferiore

disfunzione degli obliqui

Ipofunzione bilaterale dell’obliquo superiore

disfunzione degli obliqui

Elevazione in adduzione bilaterale

disfunzione degli obliqui

Elevazione in adduzione bilaterale

disfunzione degli obliqui

Atteggiamento V

disfunzione degli obliqui

Atteggiamento V

Dimorfismi cranio facciali

Nei dimorfismi cranio facciali la disfunzione degli obliqui e’ pressoché costante; ciò e’ dovuto ai rapporti che i muscoli obliqui contraggono con le pareti dell’orbita (in particolare troclea-grande obliquo)
Nella personale esperienza i reperti intraoperatori evidenziano un trofismo notevolmente alterato, in particolare dell’obliquo superiore, tale da rendere la duplicatura quasi sempre insufficiente e da richiedere percio’, in associazione, l’indebolimento contemporaneo dell’obliquo inferiore.

disfunzione degli obliqui

Ipofunzione bilaterale dell’obliquo superiore in dimorfismo cranio-facciale

disfunzione degli obliqui

Ipofunzione bilaterale dell’obliquo superiore in dimorfismo cranio-facciale

disfunzione degli obliqui

Ipofunzione bilaterale dell’obliquo superiore in dimorfismo cranio-facciale

disfunzione degli obliqui

Atteggiamento V

disfunzione degli obliqui

Atteggiamento V

disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui
disfunzione degli obliqui

plagiocefalia: posizione viziata del capo, elevazione in adduzione dell’occhio destro, appiattimento della bozza frontale destra rispetto alla controlaterale

plagiocefalia: appiattimento dell’osso frontale sinistro, ed elevazione in adduzione di OS

Pagine precedente